人民法院 民事判决书3

足缺如患儿的出生引发医疗损害赔偿纠纷案民事判决书

（2011）佛中法少民终字第91号

　　上诉人（原审原告）容X智，男，汉族，X年X月X日出生，住所地********.公民身份号码：XXXXX.

　　法定代理人容X奇，本案上诉人之一，系容X智的父亲。

　　法定代理人曾X静，本案上诉人之一，系容X智的母亲。

　　上诉人（原审原告）容X奇，男，汉族， X年X月X日出生，住所地********.公民身份号码：XXXX.

　　上诉人（原审原告）曾X静，女，汉族，X年X月X日出生，住所地********.公民身份号码：XXXXX.

　　上述三上诉人的共同委托代理人：王利海，广东诚公律师事务所律师。

　　被上诉人（原审被告）佛山市南海区妇幼保健院，住所地********.组织机构代码：XX.

　　法定代表人潘佩光，院长。

　　委托代理人俞X贤，佛山市南海区妇幼保健院医生。

　　委托代理人陈小成，广东志成达律师事务所律师。

　　上诉人容X智、容X奇、曾X静因与被上诉人佛山市南海区妇幼保健院（以下简称“南海妇幼保健院”）医疗损害赔偿纠纷一案，不服佛山市南海区人民法院（2010）南民一初字第4077号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。

　　原审法院审理查明：原告曾X静怀孕后于2009年10月9日在被告医院进行检查，彩色多普勒成像报告单显示：“宫内早孕，约11＋周左右…”。2011年1月11日，原告曾X静在被告医院进行三维超声检查，报告单的超声所见显示：“…四肢：双侧上臂、前臂及双侧大腿、小腿长骨可显示，远端显示欠理想…”，超声提示有：“…建议追踪复查”。

　　2010年2月26日，原告曾X静妊娠31周在被告医院进行常规产科中晚孕黑白超声检查，报告单显示：“…四肢：胎儿一侧肢体因胎位因素显示不清…”。2010年4月12日，原告曾X静妊娠37周到被告门诊就诊，并进行彩色多普勒成像检查，报告单显示：“…四肢：双侧上臂、前臂及双侧大腿长骨可显示，一侧下肢小腿长骨似仅显示一根，另一根显示不理想，足底部显示不清…”，超声提示：“…胎儿畸形：单侧下肢小腿长骨发育不良？足底部缺失？…”原告曾X静于当日12：22进入被告医院住所地********.入院诊断为：“1.孕1产0孕37＋3周LOA宫内单活胎；2.羊水过多；3.胎儿单侧下肢长骨发育不良？”。当日12：44，被告与原告曾X静、容X奇谈话，将上述诊断情况及相关的治疗方案及效果告知原告。原告曾X静、容X奇在谈话笔录上签名，并注明“明白情况、阴道试产、人工破膜、必要时催产素引产”。后，原告曾X静于当日19：25顺娩一活男婴即原告容X智，原告容X智左侧足部缺如。后，原告以被告的医疗行为存在过错为由提起本案诉讼。

　　在本案审理过程中，原审法院根据原告的申请依法委托广东弘正法医临床司法鉴定所对原告容X智的伤残程度和后续治疗费及假肢安装费用进行鉴定，该司法鉴定所于2010年10月29日作出

　　[2010]临鉴字1078号法医鉴定书，鉴定及评估意见为：1.容X智因左下肢先天性部分缺失评定为六级伤残。2.后续治疗（假肢安装费）为容X智左踝关节以远缺失后需配置假肢以助行走，但目前尚处婴儿生长发育期，不宜安装。建议满2岁后根据其残疾情况选择安装脚板和脚筒。根据目前残疾用具市场安装脚板、脚筒费用约需人民币5000元左右，并需1-2年更换一次，直至人体长骨生长发育年龄24岁；24岁成年后再考虑安装义肢，每只义肢约需13000元左右，使用期为4-6年（以上假肢配置均以目前残疾用具国产普及型价格评估）。

　　根据被告的申请，原审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对本案的医疗行为进行医疗过错鉴定，该鉴定中心于2011年1月27日作出[2010]医鉴字第22号医疗过错鉴定意见书，鉴定意见为：被告对原告曾X静进行超声检查时未能及时诊断出胎儿左足缺如未违反医疗卫生部门规章。但被告存在对胎儿可能存在的肢体远端缺如的情况未切实履行注意义务和告知义务的医疗过错行为。原告容X智左足缺如是患儿自身发育异常所致，足缺如也不是医学上终止妊娠的绝对指征，足缺如患儿的出生与被告的医疗行为无因果关系。鉴于被告存在上述的医疗过错行为，建议责任参与度为10-20%.

　　另查明，原告容X奇、曾X静是容X智的父亲、母亲。三原告均是非农业家庭户口。原告容X智出生后一直在佛山市南海区第二人民医院进行儿童保健和预防接种。

　　原审法院认为：本案的争议焦点是容X智是否是本案适格原告以及被告是否应承担损害赔偿责任的问题。

　　关于容X智是否是本案适格原告的问题。虽然原告曾X静与被告发生法律关系时，容X智尚未出生，但考虑到容X智是损失的实际承受者，故其仍应作为本案的原告。

　　关于被告是否应承担损害赔偿责任的问题，具体分析如下：第一，原告曾X静在被告处进行孕期检查的目的是为了了解胎儿的生长发育情况，以便采取合理的孕期保健措施或者决定终止妊娠；第二，根据南方医科大学司法鉴定中心作出的医疗过错鉴定意见书的鉴定意见，被告存在对胎儿可能存在的肢体远端缺如的情况未切实履行注意义务和告知义务的医疗过错行为，客观上侵犯了原告曾X静、容X奇在胎儿出生前的知情权和生育选择权，且容X智的出生客观上增加了三原告今后治疗、护理的财产和精神负担；第三，容X智的左足缺如是自身发育异常所致，并非被告的过错直接造成的。综上所述，根据本案的实际情况及参照鉴定意见的建议责任度，酌定被告应承担20%的赔偿责任。原告认为被告应承担全部责任，依据不足，不予采纳。

　　关于三原告的损失问题。原、被告在庭审中一致确认原告的损失范围包括：容X智的残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害赔偿金，故对双方关于本案损失达成的一致意见予以确认，并参照上述项目确定被告应承担的责任。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定及参照《广东省2010年度人身损害赔偿计算标准》，三原告的损失包括：1.残疾赔偿金215747元；2.假体安装费227000元。上述两项合计442747元，按20%计算为88549.4元。因原告容X智左足缺如出生确实给三原告的精神带来极大的痛苦，故被告应给予精神损害抚慰金，根据本案实际情况，酌定精神损害抚慰金为30000元。经计算，被告应赔偿118549.4元予三原告。三原告的请求超出上述核定数额的，不予支持。

　　综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十五条、第二十六条的规定，判决：一、被告佛山市南海区妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿118549.4元予原告容X智、容X奇、曾X静；二、驳回原告容X智、容X奇、曾X静的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1150元，由被告负担。本案伤残鉴定费3620元，由原告负担，医疗过错鉴定费7500元，由被告负担。

　　上诉人容X智、容X奇、曾X静不服上述判决，向本院提起上诉称：原审判决认定南海妇幼保健院承担20%的责任不当。一、南海妇幼保健院存在严重的违约行为，并侵犯了患者的知情同意权和优生优育的权利。（一）曾X静自第一次到南海妇幼保健院处建立完整的产前检查病历起，双方就建立医疗服务合同关系。南海妇幼保健院应当将患者在产前检查过程中已经发现的所有医学风险如实告知患者。否则，视为违约，视为侵犯患者的知情权，剥夺患者的选择权。（二）南海妇幼保健院具备检查出胎儿存在脚缺如的能力。1、根据南海妇幼保健院专家介绍得知，南海妇幼保健院妇产科不仅具备产前诊断的能力，同时也具备产前诊断的资质，也具备诊断出该类胎儿畸形的能力。2、南海妇幼保健院的设备具备检查出胎儿脚缺如的条件。南海妇幼保健院的《产科超声检查知情同意书》第5项规定，手足畸形、耳畸形，以及大体形态变化较小的畸形等，需进行针对性的检查才有可能被发现。可见，南海妇幼保健院明确以告知书的形式即合同的形式，明确告知患者家属，如果进行针对性的检查，可能检查出手足畸形。3、根据2010年4月12日超声记录单，南海妇幼保健院具备该技术条件。首先，客观上，南海妇幼保健院于2010年4月12日检查出胎儿存在的畸形。其次，该超声单的告知栏显示，超声波不能检查胎儿染色体及胎儿耳、指、趾、甲状腺、生殖器等小器官。可见，对于整个脚缺如，是完全可以检查出来的。4、根据《胎儿畸形产前超声诊断学》的记载，为避免对胎儿肢体缺陷的漏诊，应当对胎儿四个肢体逐一采用连续顺序追踪扫描法检查胎儿四肢。南海妇幼保健院如果按照该工具书的方法，应当检查出胎儿脚缺如的情况。5、中华医学会《临床技术操作规范[超声医学分册]》中明确了产前B超系统检查胎儿形体结构的流程；中华医学会超声医学分会《超声诊断基础与临床检查规范》规定：中晚期妊娠常规（转载自中国教育文摘http://www.edUzhai.net，请保留此标记。）超声检查范围包含有对四肢检查的内容；《医疗机构医务人员三基训练指南》（妇产分册）明确要求从事产前检查的医务人员在操作中必须观察胎儿四肢情况，注意有无肢体或手足的畸形或缺失。（三）南海妇幼保健院的违约行为已经得到了鉴定机构的确认。南方医科大学的司法鉴定报告认为：医方存在对胎儿可能存在的肢体远端缺如的情况未切实履行注意义务和告知义务的医疗过错行为。综上所述，南海妇幼保健院均应当检查出胎儿脚缺如的情况，并如实告知患者。二、南海妇幼保健院应当承担完全的赔偿责任。（一）根据《母婴保健法》第十七条、第十八条、《母婴保健法实施办法》第二十条、《产前诊断技术管理办法》第二条、第十七条、第二十条等规定，南海妇幼保健院应当如实告知家属患者的实际健康状况。由于南海妇幼保健院违背了应尽的法律义务，因此应承担完全的责任。（二）南海妇幼保健院没有如实告知家属，没有如实履行告知义务是其单方面的严重过错所致。1、患者在2010年1月11日第二次进行B超检查时，作为以“胎儿畸形超声诊断”为业务专长的超声诊断副主任医师易某某，在发现“双侧上臂、前臂及双侧大腿、小腿长骨可显示，远端显示欠理想”，应当对此情况与妇产科的医生进行及时的沟通，并书面通知家属进行产前诊断。2、患者于2010年2月26日第三次B超检查时，罗某某医生在“胎儿一侧肢体显示不清”的情况下，不仅没有建议患者进行产前诊断，没有建议患者再次使用准确度更高的三维超声进行检查，并且武断地得出“胎儿一侧肢体因胎位因素显示不清”的结论，误导了患者，也误导了产科医生。3、患者在2月26日就诊后，分别于3月15日、3月25日、4月2日就诊于南海妇幼保健院，但院方医生在这三次检查中均没有告知患者需要进行B超的检查。4、根据《超声产前诊断技术规范》第二条规定：对胎儿有可疑发育异常者，必须进行全面的超声检查，并作必要的记录。5、南海妇幼保健院的医生在患者进行产前检查的过程中，没有任何一名妇产科医生对患者的B超结果进行过认真详细的研究，门诊病历的B超一栏中也没有任何记录。三、容X智、容X奇、曾X静没有任何过错，不应当承担任何责任。容X奇、曾X静到南海妇幼保健院进行产前检查的目的是希望借助于南海妇幼保健院的专业知识，通过一系列检查筛查出所孕育的胎儿是否存在或者可能存在缺陷。至于胎儿存在的缺陷是否需要实施终止妊娠的治疗，完全取决于容X奇、曾X静的意愿。只要南海妇幼保健院的将该医学风险告知容X奇、曾X静，南海妇幼保健院的义务就视为履行完毕。综上，由于南海妇幼保健院的严重过错及不负责任，侵犯了容X奇、曾X静的知情权和优生优育的权利，给容X奇、曾X静家庭造成巨大伤害。请求二审法院撤销原审判决，改判由南海妇幼保健院承担完全的赔偿责任。

　　被上诉人南海妇幼保健院在二审期间答辩称：一、南海妇幼保健院对于司法鉴定确定院方承担10%到20%的责任是不认可的，院方在本案中不应承担责任。按照现在的医疗诊断规范，B超检查胎儿肢体远端缺如不属于必须诊断的范围，这受限于现有的设备，也不属于必须引产的情况。院方已经履行了足够的注意及告知义务。24周的报告单上显示肢体远端显示欠清楚，已经尽到了注意义务，是由于客观原因看不清楚，而不是由于医生的责任或者医疗水平看不清，报告单上也建议追踪复查。在临产时已经做出了怀疑性的诊断，在这种情况下胎儿的父母如果不想要胎儿完全可以引产。但容X奇、曾X静一方要求进行生产，责任应该由其自己承担，院方不应承担任何的法律责任。院方之所以没有申请重新鉴定且没有提起上诉，是基于化解矛盾的的角度考虑。患者对医院的工作有很大的误会，为化解矛盾，院方接受了20%的责任。二、患者如果真的对一审判决20%的责任不服的话，应该在接到司法鉴定意见书时要求重新鉴定，但容X奇、曾X静一方不作为，也就是说其认可了院方承担20%的责任。综上，请求驳回容X智、容X奇、曾X静的上诉请求，维持原判。

　　上诉人容X智、容X奇、曾X静及被上诉人南海妇幼保健院在二审期间均未提交新的证据。

　　经审查，除一审判决第13页第6行的“2011年1月11日”应更正为“2010年1月11日”之外，本院对原审认定的事实予以确认。

　　本院认为：本案属于医疗损害赔偿纠纷，二审争议的焦点是南海妇幼保健院对曾X静进行产前超声检查是否存在医疗过错行为，以及南海妇幼保健院所应承担的民事赔偿责任。

　　一、关于南海妇幼保健院上述医疗行为是否存在过错的问题。

　　首先，医院为患者所进行的产前超声检查应达到当时的医疗技术水平要求。现行的《广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》相关配套文件附件2《产科超声检查技术指南（试行）》（以下简称《检查技术指南》）是我省产科超声检查应遵循的技术指南和专科性标准，是确定本案所涉的医疗行为是否符合医学诊疗要求的直接依据。该《检查技术指南》规定：中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（Ⅲ级产前超声检查）对四肢检查的要求为测量股骨，应观察并报告四肢肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨，并未规定对胎儿肢体末端（如手、足）的诊断要求。该《检查技术指南》亦列明了超声应当检查出的胎儿畸形的多种情形，而本案中的足部缺如不属于应当检查出的畸形范围。南海妇幼保健院在2010年1月11日对曾X静的三维超声检查中，检查到胎儿四肢的肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨，并注意到“四肢远端显示欠理想”，在超声报告单中注明并提示“建议追踪复查”，符合《检查技术指南》的要求。而南海妇幼保健院在2010年2月26日对曾X静的常规产科中晚孕黑白超声检查中，检查四肢认为“胎儿一侧肢体因胎位因素显示不清”，与《检查技术指南》中“有时因为胎位、羊水少、母体因素的影响，超声检查并不能很好地显示这些结构”的说明相符。依上所述，虽然南海妇幼保健院对曾X静进行的以上两次超声检查未诊查出胎儿左足缺如，但并未违反相关医疗卫生部门规章及医学诊疗常规要求。

　　曾X静一方上诉时提出南海妇幼保健院应当按照《胎儿畸形产前超声诊断学》、中华医学会《临床技术操作规范＜超声医学分册＞》等工具书籍的要求检查出胎儿脚缺如的情况。因上述工具书籍并非卫生管理部门发布的操作规程，不具有约束力，不能作为确定南海妇幼保健院有无过错的依据。

　　其次，《中华人民共和国母婴保健法》第十四条规定，医疗保健机构应该为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务，包括提供胎儿保健服务，即为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导。因此，南海妇幼保健院作为从事母婴保健服务的专业医疗机构，除应当查出法律法规所列举的胎儿畸形以外，对存在胎儿发育异常怀疑的情形，仍应谨慎注意。本案中，南海妇幼保健院于2010年1月11日、2月26日对曾X静进行超声检查时，分别检查提示“双侧上臂、前臂及双侧大腿、小腿长骨可显示，远端显示欠理想”和“胎儿一侧肢体因胎位因素显示不清”。在此种情况下，南海妇幼保健院未对胎儿可能存在肢体远端缺如的风险引起足够的关注，未将胎儿可能存在的医学风险及时告知曾X静，致使曾X静错过了及时“追踪复查”胎儿生长发育情况的时机。可见，南海妇幼保健院在对曾X静进行的超声检查中未尽到应有的谨慎和关心，存在未切实履行注意义务和告知义务的过错。

　　二、关于南海妇幼保健院应承担的民事赔偿责任问题。

　　本案中容X智左侧足部缺如构成六级伤残，客观上增加了曾X静一方额外的抚养、治疗的经济负担和精神负担。但如前所述，医院诊查义务的标准应与当时的医疗技术水平相适应。超声检查是产前胎儿状况的一种重要检查手段，但它具有一定的局限性，在现有的医疗技术水平下，不能检查出所有的胎儿畸形。南海妇幼保健院实施的医疗行为未违反法律法规的规定，只能在其未切实履行注意义务和告知义务的范围内对损害后果承担相应的过错责任。因此，原审法院结合本案的实际情况，参照南方医科大学司法鉴定中心出具的医疗过错鉴定意见书认定“上诉人容X智左足缺如是患儿自身发育异常所致，足缺如患儿的出生与被上诉人的医疗行为无因果关系，鉴于被上诉人上述的医疗过错行为，建议责任参与度为10－20%”的意见，酌定南海妇幼保健院承担20%的赔偿责任并无不当。曾X静一方上诉主张南海妇幼保健院存在严重的违约行为应当承担完全的赔偿责任，缺乏充足的理据，也混淆了本案的性质，本院不予支持。至于损害赔偿的范围，因双方当事人在一审庭审中一致确认曾X静一方的损失范围包括容浚智的残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害赔偿金，故原审法院依据双方当事人的一致意见确定南海妇幼保健院承担相应赔偿数额并无不当。

　　综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　本案二审受理费650元，由上诉人容X智、容X奇、曾X静负担。

　　本判决为终审判决。

　　审 判 长 焦 　 艳

　　代理审判员 林 　 波

　　代理审判员 何 丽 容

　　二○一一年十月二十一日

　　书 记 员 肖 　 华