社保已支付医疗费保险公司还赔不赔?

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社保已支付医疗费保险公司还赔不赔?

帖子  张永峰 于 周六 六月 09, 2012 4:44 pm

社保已支付医疗费保险公司还赔不赔?





案情:2000年3月7日,李国强与襄樊某保险公司签订了一份《人寿保险合同》,主险为“康泰”终身险,附加险为“住院医疗、住院安心”、“意外伤害”及“意外医疗”。年保费为2701.90元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续,交纳了续保费用,合同有效期到2003年3月7日。2003年2月12日,李国强因上呼吸道感染住进襄樊市中心医院,花去医疗费1803.27元,原告以现金支付979.20元,社会医疗统筹支付了824.07元。出院后,李国强向该保险公司要求理赔,2003年3月19日,该保险公司作出了赔付,但在理赔款中减去了“医保”支付的824.07元。该保险公司以这笔费用社保已经支付,保险公司只能根据医院的发票支付剩余的部分,双方发生纠纷,诉至法院。


焦点:“医保”支付部分。一种意见认为保险公司应该赔付,另一种意见认为保险公司不应当再次赔付。


分析:笔者同意第一种意见,一是医疗保险合同与人身保险合同具有很大的区别,保险责任不同,性质完全不同的两类合同。人身保险合同与医疗保险合同的相同点是同为射幸性保险合同,不同点是人身保险合同是有偿性保险合同,而医疗保险合同是补偿性的保险合同。人寿保险合同是射幸性保险合同,射幸性是指保险合同成立生效时,投保人应当支付保险费的债务的内容已经确定,但保险人是否应履行保险金给付以及应给付的保险金是多少,是一个不确定的事实,保险事故是否发生,是根据发生的结果而定,因此保险合同是不确定合同,所谓的不确定事实,原则上包括将来是否发生及将来虽确定会发生但发生的时间不确定的两种,例如被保险人什么时间发生意外,什么时间发生疾病是不确定的,因此人寿保险合同属于射幸性保险合同。

本案中被保险人投保的险种有人寿保险康泰、意外伤害保险,人身保险合同具有射幸性和有偿合同,针对意外伤害保险和康泰保险都可以重复投保,投保人通过投保使被保险人获得保险保障,应支付的代价即保险费,保险费的金额与投保人一方享有的权利相当,保险金额越高、保险标的的风险越大,支付的保险费也就越多。这种权利与义务对等的要求,决定了保险合同是有偿合同。如果被保险人一旦发生保险事故,根据事故的情况和保险条款决定赔付金额,如果发生疾病根据疾病的轻重和保险责任来决定是否给付被保险人保险金。但是保险公司赔付的金额不得超过保险金额。人寿保险不适用补偿原则,因为,人的生命是无价的。

社会保险是强制性保险,也是国家给予被保险人的社会福利待遇,但是商业保险是以自愿性投保为原则,不得强迫投保,针对于医疗保险来讲,无论是社保也好、商业保险也好,对于被保险人发生保险事故,根据实际发生的经济损失都适用经济补偿原则。

本案中被保险人已经在社保得到部分赔偿,保险公司也只能给付社保没有赔付的部分,医疗保险如果失去了补偿原则,被保险人有病住院来向保险公司索取保险金而获得赢利,不符合保险的原理。

二是医疗保险赔偿限额,人身保险中医疗保险合同属于补偿性的保险合同,限制实际发生经济赔偿限额。保险事故发生后,保险人赔偿被保险人实际损失,但是,以不超过保险金额或者实际发生的经济损失为限,即保险人支付的保险赔款不会超过保险金额和被保险人实际发生的经济损失。


思考:值得保险公司思考的是,医疗保险条款约定要清楚,明确告知被保险人在其他社会保险、或者单位报销后,保险公司只赔付剩余部分。被保险人为了保护个人合法权利,首先清楚保险条款,有选择性的投保商业保险,花钱少保障多的险种,被保险人有了社会保险,就可以选择住院补贴性质的保险,就不会发生本案中的类似情况。

张永峰

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